شواهد بافت‌شناسی انسانی از روت‌ممبرین پس از پنج سال

حفظِ معماریِ استخوان و بافتِ نرم، کلیدِ بازسازیِ زیباییِ فکِ بالای قدامی است؛ اما کشیدنِ دندان به‌خودیِ‌خود یک فرایندِ تحلیلِ فیزیولوژیک را در صفحه‌ی نازکِ استخوانِ باکال آغاز می‌کند. تکنیکِ «روت‌ممبرین» (RM) — از خانواده‌ی تکنیک‌های سوکت‌شیلد/PET — با نگه‌داشتنِ بخشِ باکالِ ریشه در جایِ خود، تلاش می‌کند این تحلیل را متوقف کند. این گزارش، نادرترین نوع شاهد را ارائه می‌دهد: بافتِ واقعیِ انسانی، پنج سال پس از درمان.

پیش از هر چیز: این یک گزارشِ موردی از یک بیمار است، نه کارآزمایی. اهمیتش در نوعِ شاهد است، نه در تعدادِ آن — و همین نکته تعیین می‌کند تا کجا می‌توان به آن تکیه کرد.

ایده‌ی تکنیک

در RM، به‌جایِ کشیدنِ کاملِ دندان، بخشِ باکالِ ریشه — که پیوندِ خونیِ لیگامانِ پریودنتال به آن وابسته است — در تماس با صفحه‌ی استخوانِ باکال باقی می‌ماند و ایمپلنتِ فوری در سمتِ پالاتالِ همان بخش جای‌گذاری می‌شود. هدف، حفظِ لیگامانِ پریودنتال و عروقِ همراهِ آن است تا تحلیلِ فیزیولوژیکِ پس از کشیدنِ دندان رخ ندهد.

این تکنیک برایِ چه دندان‌هایی نیست

مقاله محدوده‌ی کاربردِ سوکت‌شیلد را روشن می‌کند: مناسبِ ناحیه‌ی زیباییِ فکِ بالای قدامی، برایِ دندان‌هایی که به‌دلیلِ تروما (شکستگیِ تاج) یا پوسیدگیِ گسترده غیرقابلِ‌ترمیم شده‌اند. اما کاربرد ندارد برایِ دندان‌های با بیماریِ پریودنتالِ فعلی یا گذشته، لقی، پهن‌شدگیِ لیگامانِ پریودنتال، شکستگیِ عمودیِ ریشه، شکستگیِ افقیِ زیرِ سطحِ استخوان، یا تحلیلِ داخلی و خارجیِ ریشه. یعنی انتخابِ درستِ مورد، خودش نیمی از نتیجه است.

مورد و روش

بیمار مردی ۶۳ ساله بود که در دی‌ماهِ ۱۳۹۰ (ژانویه‌ی ۲۰۱۲) برایِ جایگزینیِ دندانِ ثنایایِ جانبیِ فکِ بالا (شماره‌ی ۱۲) تحتِ عمل قرار گرفت؛ آن دندان بر اثرِ یک ضربه دچارِ شکستگیِ افقی و غیرقابلِ‌ترمیم شده بود. گزینه‌های درمانیِ دیگر (از جمله بریجِ سنتی) به بیمار توضیح داده شده بود.

آماده‌سازیِ محل ۲ تا ۳ میلی‌متر آپیکال‌تر از حدِ آلوئول ادامه یافت و ایمپلنتی به طولِ ۱۱.۵ و قطرِ ۳.۵ میلی‌متر (AnyRidge، مگاژن) در مجاورتِ قطعه‌ی باکالِ باقی‌مانده کاشته شد — فیکسچری مخروطی با رزوه‌ی تیغه‌ایِ خودبُر برایِ پایداریِ اولیه در شرایطِ دشوار، با سطحِ نانوساختارِ حاویِ کلسیم که از افزودنِ یون‌های کلسیم به سطحِ سندبلاست‌شده به روشِ هیدروترمال به‌دست می‌آید. جای‌گذاری با دورِ ۲۰ در دقیقه انجام شد.

هیچ موادِ پیوندی در فضایِ میانِ ایمپلنت و قطعه‌ی ریشه قرار داده نشد. اباتمنتِ نهایی بلافاصله پس از نشستنِ ایمپلنت بسته شد و پروتزِ موقتِ اکریلیکِ چسبنده در همان جلسه ساخته و نصب شد، با حذفِ دقیقِ همه‌ی تماس‌های اکلوزالِ مرکزی و غیرمرکزی. آنتی‌بیوتیک (آموکسی‌سیلین به‌همراه اسیدِ کلاوولانیک، ۲ گرم در روز، شش روز) و مسکن تجویز شد؛ بیمار دو هفته از ضربه به ناحیه پرهیز کرد و دو تا سه بار در روز کلرهگزیدینِ ۰.۲ درصد استفاده کرد.

چرا اصلاً نمونه‌برداری ممکن شد

این بخش، هم توضیحِ کمیابیِ چنین شواهدی است و هم محدودیتِ آن‌ها. پنج سال بعد، بیمار در یک تصادفِ رانندگیِ شدید دچارِ چند شکستگی در ناحیه‌ی جمجمه و صورت شد. در جریانِ جراحیِ فک‌وصورت برایِ جااندازیِ استخوان‌های شکسته، ناچار بخشِ کوچکی از استخوانِ فکِ بالا — که ناحیه‌ی ایمپلنت را هم در بر می‌گرفت — برداشته شد. آن ناحیه سالم به‌نظر می‌رسید، و به همین دلیل فیکسچر و بافت‌های سختِ اطرافش به بررسیِ بافت‌شناسی سپرده شد.

به بیانِ دیگر، این نمونه فرصتی بود، نه بخشی از یک طرحِ پژوهشی. از یک بیمارِ سالم نمی‌توان ایمپلنتِ موفق را بیرون آورد تا زیرِ میکروسکوپ گذاشت — و دقیقاً به همین دلیل شواهدِ بافت‌شناسیِ انسانیِ پنج‌ساله برایِ هر تکنیکی این‌قدر نادر است.

نمونه ابتدا با سرم شسته و با گلوتارآلدهیدِ ۰.۱ درصد و پارافرمالدهیدِ ۴ درصد در بافرِ کاکودیلاتِ ۰.۱۵ مولار تثبیت شد؛ در طولِ این فرایند pH روی ۷.۴ و دما روی ۴ درجه‌ی سانتی‌گراد نگه داشته شد.

یافته‌ها

صفحه‌ی استخوانِ باکال بدونِ هیچ تحلیلی حفظ شده بود و لیگامانِ پریودنتالِ سالمی مشاهده شد. ایمپلنت استئواینتگریشنِ کاملی نشان می‌داد، با تماسِ استخوان-ایمپلنتِ (BIC) بالا و معادلِ ۷۶.۲٪. در فضایِ میانِ بخشِ RM و ایمپلنت، یک‌سومِ آپیکال و میانی با استخوانِ متراکم و بالغ پر شده بود، درحالی‌که یک‌سومِ کرونالی را بافتِ همبندِ سالم (بدونِ التهاب) در برگرفته بود.

نکته‌ی درخورِ توجه این است که فضایِ میانِ ایمپلنت و قطعه‌ی ریشه بدونِ هیچ موادِ پیوندی رها شده بود و با این حال دو سومِ آن با استخوانِ بالغ پر شده است. یعنی دستِ‌کم در این مورد، پر کردنِ آن فضا ضروری نبوده — هرچند خودِ نویسندگان می‌گویند پاسخِ قطعیِ این پرسش هنوز روشن نیست.

آنچه این گزارش نشان نمی‌دهد

• این یک گزارشِ یک مورد است. نویسندگان خودشان می‌نویسند که برایِ نتیجه‌گیریِ مشخص درباره‌ی اثربخشیِ RM در حفظِ صفحه‌ی باکال در طولِ زمان، بررسیِ چند نمونه‌ی بافت‌شناسی لازم است، و برایِ تأییدِ قطعیِ اعتبارِ این تکنیکِ جراحی یک کارآزماییِ تصادفیِ کنترل‌شده با بافت‌شناسیِ انسانی ضروری است.
• پرسشِ «آیا استفاده از موادِ پیوندی در فضایِ میانِ قطعه‌ی ریشه و ایمپلنت توصیه می‌شود یا نه» با یک مورد پاسخ نمی‌گیرد؛ نویسندگان این را صریحاً به‌عنوانِ پرسشِ باز مطرح می‌کنند.
• نرخِ شکست، عوارض و مواردِ ناموفقِ این تکنیک از یک نمونه‌ی موفق قابلِ استنتاج نیست. مطالعاتِ دیگری که در همین مقاله به آن‌ها ارجاع شده گزارش کرده‌اند که در برخی نمونه‌ها واکنشِ التهابی و تحلیلِ جزئیِ قطعه‌ی ریشه دیده شده است.
• نتیجه به انتخابِ درستِ مورد گره خورده است: دندانِ بدونِ سابقه‌ی بیماریِ پریودنتال و بدونِ تحلیلِ ریشه. در شرایطِ دیگر این تکنیک اساساً اندیکاسیون ندارد.

تضادِ منافع

نویسندگان اعلام کرده‌اند که درباره‌ی انتشارِ این مقاله هیچ تضادِ منافعی ندارند. ایمپلنتِ به‌کاررفته محصولِ مگاژن است؛ استفاده از یک محصول در یک مورد، به‌خودیِ‌خود وابستگیِ مالی نیست، اما ذکرش بخشی از خواندنِ کاملِ گزارش است.

جمع‌بندی بالینی

این گزارش، اولین شواهدِ بافت‌شناسیِ انسانی در بازه‌ی زمانیِ پنج‌ساله را برایِ تکنیکِ RM فراهم می‌کند و نشان می‌دهد این رویکرد می‌تواند به‌طورِ پایدار از تحلیلِ صفحه‌ی استخوانِ باکالِ فکِ بالای قدامی پس از کاشتِ فوری جلوگیری کند — یافته‌ای که خانواده‌ی تکنیک‌های سوکت‌شیلد/PET را در درمان‌های زیباییِ ناحیه‌ی قدامی تقویت می‌کند.

ارزشِ این کار در نوعِ شاهد است، نه در وزنِ آماری‌اش: یک مشاهده‌ی مستقیم که نشان می‌دهد سازوکارِ ادعاشده — بقایِ لیگامانِ پریودنتال و حفظِ صفحه‌ی باکال — واقعاً می‌تواند پنج سال دوام بیاورد. برایِ اینکه بدانیم این نتیجه در چند درصدِ موارد تکرار می‌شود، هنوز به مطالعه‌ی کنترل‌شده نیاز است.