تطبیق عمق رزوه با تراکم استخوان در بارگذاری زودهنگام ایمپلنت

پایداریِ اولیه‌ی ایمپلنت — پیش‌نیازِ اصلیِ پروتکل‌های بارگذاریِ زودهنگام — به‌شدت به تراکمِ استخوانِ محلِ کاشت وابسته است: در استخوانِ نرم رسیدن به گشتاور و ISQ کافی دشوارتر است. این مطالعه‌ی بالینی آزموده که آیا انتخابِ فیکسچر با عمقِ رزوه‌ی متناسب با تراکمِ استخوان می‌تواند این شکاف را جبران کند.

روش

در ۱۴ بیمار، ۴۰ ایمپلنت با چهار طراحیِ متفاوتِ عمقِ رزوه — بر اساسِ ارزیابیِ بالینیِ تراکمِ استخوان در چهار گروهِ D1 تا D4 (طبقه‌بندیِ میش) — جای‌گذاری شد. گشتاورِ نهاییِ جای‌گذاری (IT) و شاخصِ پایداریِ ایمپلنت (ISQ) در ابتدا و سپس هفته‌ای یک‌بار تا چهار هفته ثبت شد؛ ایمپلنت‌هایی که در هفته‌ی سوم ISQ بالایِ ۷۰ داشتند، با پروتزِ موقتِ عملکردی بارگذاری شدند و سطحِ استخوانِ حاشیه‌ای پس از ۱۲ ماه رادیوگرافی شد.

بیماران و جزئیاتِ جراحی

از ۲۱ بیمارِ ارزیابی‌شده، ۱۴ نفر (۶ مرد و ۸ زن، میانگینِ سن ۵۲.۳ ± ۱۳.۷ سال) همه‌ی معیارهای ورود را داشتند. از ۴۰ ایمپلنتِ کاشته‌شده، ۲۱ عدد در فکِ بالا و ۱۹ عدد در فکِ پایین بود؛ ۳۳ ایمپلنت به طولِ ۱۰ میلی‌متر و ۷ ایمپلنت به طولِ ۸.۵ میلی‌متر.

پروتکلِ دارویی در همه‌ی بیماران یکسان بود: دهان‌شویه‌ی کلرهگزیدین دی‌گلوکونات ۰.۲ درصد به‌مدتِ یک دقیقه، حدودِ ده دقیقه پیش از جراحی؛ سپس مسکن و پوششِ آنتی‌بیوتیکی (آموکسی‌سیلین ۲ گرم روزانه، یا در صورتِ حساسیت کلیندامایسین ۶۰۰ میلی‌گرم روزانه) به‌مدتِ هفت روز، و دهان‌شویه‌ی کلرهگزیدین ۰.۱۲ درصد تا پانزده روز پس از کاشت. ذکرِ این جزئیات از این نظر مهم است که نتایجِ گزارش‌شده زیرِ یک پروتکلِ کنترل‌شده به‌دست آمده‌اند، نه در شرایطِ متغیرِ روزمره.

یافته‌ها

میانگینِ گشتاورِ جای‌گذاری در استخوانِ متراکم (D1) حدودِ ۱۰۷ نیوتن‌سانتی‌متر و در استخوانِ نرم (D4) حدودِ ۵۵ نیوتن‌سانتی‌متر بود؛ میانگینِ ISQ پایه نیز به همین ترتیب از ۸۲ در D1 تا ۷۳ در D4 کاهش می‌یافت. در گروه‌های D1 تا D3، ISQ در هفته‌ی سوم اندکی افت کرد، اما در D4 تقریباً بدونِ تغییر ماند. در نهایت ۳۹ از ۴۰ ایمپلنت زودهنگام بارگذاری شدند و در پیگیریِ ۱۲‌ماهه، میانگینِ ازدست‌رفتِ استخوانِ حاشیه‌ای تنها ۰.۱۲ میلی‌متر بود.

گشتاورِ جای‌گذاری به تفکیکِ تراکمِ استخوان

میانگینِ کلیِ گشتاورِ جای‌گذاری ۸۲.۳ ± ۳۳.۲ نیوتن‌سانتی‌متر بود و به تفکیکِ چهار گروه:

• D1 (متراکم‌ترین) — ۱۰۷.۲ ± ۳۵.۶ نیوتن‌سانتی‌متر
• D2 — ۷۴.۷ ± ۱۴.۰ نیوتن‌سانتی‌متر
• D3 — ۷۶.۵ ± ۳۱.۱ نیوتن‌سانتی‌متر
• D4 (نرم‌ترین) — ۵۵.۲ ± ۲۲.۶ نیوتن‌سانتی‌متر

تفاوتِ گشتاور بینِ گروه‌ها از نظرِ آماری معنادار بود (p = ۰.۰۰۳): به‌طورِ مشخص در D4 پایین‌تر، در D1 بالاتر، و در D2 و D3 در میانه — با این نکته که تفاوتِ خودِ D2 و D3 معنادار نبود (p = ۰.۴۴۹). طولِ ایمپلنت هیچ همبستگیِ معناداری با گشتاور نداشت (r = −۰.۰۱۳؛ p = ۰.۹۳۷)، یعنی آنچه گشتاور را تعیین می‌کرد کیفیتِ استخوان و طراحیِ رزوه بود، نه بلندتر بودنِ فیکسچر.

پایداری (ISQ) و روندِ آن در چهار هفته

میانگینِ ISQ پایه ۷۹.۳ ± ۴.۳ بود و به تفکیک: D1 برابرِ ۸۱.۹ ± ۲.۰، D2 برابرِ ۸۱.۱ ± ۱.۰، D3 برابرِ ۷۸.۳ ± ۳.۷ و D4 برابرِ ۷۳.۲ ± ۴.۹. اختلافِ ISQ بینِ چهار گروه در همه‌ی زمان‌های اندازه‌گیری معنادار بود (p < ۰.۰۰۱).

نکته‌ی جالبِ روندِ زمانی این است که تغییراتِ ISQ در گروه‌های D1، D2 و D3 معنادار بود، اما در D4 نبود (p = ۰.۰۷). یعنی استخوانِ نرم — که معمولاً نگرانیِ اصلیِ بارگذاریِ زودهنگام است — در این مطالعه پایدارترین منحنی را داشت و آن افتِ گذرایِ هفته‌ی سوم را نشان نداد.

آیا گشتاورِ بالا یعنی پایداریِ بالا؟ نه لزوماً

این شاید مهم‌ترین یافته‌ی بالینیِ مقاله باشد و در خلاصه‌های کوتاه معمولاً گم می‌شود. گشتاورِ جای‌گذاری و ISQ وقتی کلِ نمونه با هم دیده شود همبستگیِ مثبتِ متوسطی دارند (r = ۰.۵۵؛ p = ۰.۰۰۰۲)، و این همبستگی در استخوانِ D4 هم معنادار است (p = ۰.۰۰۰۸). اما وقتی هر کدام از گروه‌های D1، D2 و D3 جداگانه بررسی شوند، همبستگی معنادار نیست (به‌ترتیب p = ۰.۲۸، p = ۰.۳۱ و p = ۰.۱۶).

ترجمه‌ی بالینی‌اش این است: در استخوانِ نرم، گشتاورِ بالا واقعاً خبر از پایداریِ بیشتر می‌دهد؛ اما در استخوانِ متراکم، بالا بردنِ گشتاور لزوماً به پایداریِ بیشتر ترجمه نمی‌شود و صرفاً می‌تواند فشارِ اضافه به استخوان وارد کند. تکیه‌کردن به عددِ گشتاور به‌عنوانِ تنها معیارِ تصمیم برای بارگذاریِ زودهنگام، در D1 و D2 پشتوانه‌ی آماری ندارد.

آنچه این مطالعه نشان نمی‌دهد

• نویسندگان خودشان بزرگ‌ترین محدودیت را روشِ ذهنیِ تعیینِ تراکمِ استخوان می‌دانند: طبقه‌بندیِ D1 تا D4 بر پایه‌ی حسِ بالینیِ جراح در حینِ کار انجام شده، و همین ارزیابی بوده که انتخابِ فیکسچر را هدایت کرده است. به گفته‌ی خودِ آن‌ها، روش‌های عینی و قابلِ‌اتکا برایِ سنجشِ تراکمِ استخوان لازم است تا خطایِ تشخیصی به حداقل برسد.
• محدودیتِ دوم کوچک بودنِ نمونه است (۱۴ بیمار)، آن هم بدونِ محاسبه‌ی حجمِ نمونه. نویسندگان پیشنهاد می‌کنند از همین نتایج برایِ تعیینِ حجمِ نمونه‌ی مطالعاتِ بعدی استفاده شود — یعنی این کار را باید مقدماتی خواند، نه قطعی.
• هیچ گروهِ کنترلی وجود ندارد که در آن فیکسچر بدونِ تطبیق با تراکمِ استخوان انتخاب شده باشد؛ بنابراین نمی‌توان گفت چه مقدار از نتیجه به تطبیقِ عمقِ رزوه برمی‌گردد و چه مقدار به مهارتِ جراح یا انتخابِ بیماران.
• پیگیری ۱۲ ماهه است. دوامِ نتیجه در بازه‌های پنج و ده ساله از این داده استنتاج نمی‌شود.

تأمینِ مالی و تضادِ منافع

این مطالعه با پشتیبانیِ مالیِ شرکتِ MegaGen Implant انجام شده است (شماره‌ی گرنت XFMD-125، مگاژن اینترنشنال، گیونگ‌بوک، کره‌ی جنوبی)، و یکی از نویسندگان — Kwang-Bum Park — مدیرعاملِ همان شرکت است. تحلیلِ آماری را Nada Osta انجام داده و نویسندگان در بخشِ تضادِ منافع اعلامِ تعارض نکرده‌اند.

این اطلاعات نتیجه‌ی مطالعه را باطل نمی‌کند، اما بخشی از خواندنِ منصفانه‌ی آن است: یافته‌ی «تطبیقِ عمقِ رزوه با تراکمِ استخوان کار می‌کند» مستقیماً از فلسفه‌ی طراحیِ همان تولیدکننده پشتیبانی می‌کند، و تأییدِ مستقل توسطِ گروه‌های بدونِ وابستگیِ مالی ارزشِ جداگانه‌ای دارد.

جمع‌بندی بالینی

تطبیقِ هندسه‌ی رزوه با تراکمِ استخوان — یعنی رزوه‌ی عمیق‌تر برایِ استخوانِ نرم‌تر — می‌تواند پایداریِ اولیه‌ی کافی برایِ بارگذاریِ زودهنگام را حتی در استخوانِ D4 فراهم کند. این یافته با فلسفه‌ی طراحیِ رزوه‌ی عمیقِ خانواده‌ی AnyRidge هم‌سوست: هدف، گیرِ مکانیکیِ بیشتر دقیقاً در جایی است که استخوان کمکِ کمتری می‌کند. در عمل، دو نکته را باید کنارِ هم گذاشت: پایداریِ اولیه‌ی بالا شرطِ لازمِ بارگذاریِ زودهنگام است، اما عددِ گشتاور به‌تنهایی — به‌ویژه در استخوانِ متراکم — معیارِ کافی برایِ این تصمیم نیست.