عرض سینوس و میزان استخوان‌سازی تازه پس از بالابردن کرستالی

بالابردنِ کفِ سینوس از راهِ کرستال (tSFE) نسبت به روشِ لترال، تهاجمِ کمتری دارد، اما پیش‌بینیِ میزانِ استخوان‌سازیِ تازه پس از آن همیشه ساده نبوده — گزارش‌های موجود بینِ ۷٪ تا ۷۵٪ در نوسان بودند. این مطالعه‌ی چندمرکزی، نقشِ ابعادِ سه‌بعدیِ خودِ حفره‌ی سینوس را در این تفاوتِ چشمگیر بررسی کرده است.

نکته‌ی مهم این است که پیش از این پژوهش، هیچ‌کس فرضیه‌ای برایِ توضیحِ این نوسانِ ده‌برابری مطرح نکرده بود؛ صرفاً ثبت شده بود که نتیجه‌ی tSFE «یکنواخت و قابلِ‌پیش‌بینی نیست».

روش

۵۰ بیمارِ نیازمند به augmentation سینوسِ فک بالا (با ارتفاعِ استخوانِ باقی‌مانده کمتر از ۵ میلی‌متر) با تکنیکِ tSFE و گرانول‌های زینوگرافت درمان شدند؛ ۴۴ نفر وارد تحلیلِ نهایی شدند. شش ماه بعد، نمونه‌ی استخوانی از محلِ کاشتِ ایمپلنت برداشته و بافت‌شناسی شد. عرضِ باکو-پالاتالِ سینوس (SW) و میزانِ تماسِ پیوند با دیواره‌ی استخوانی (WGC) با CBCT اندازه‌گیری و رابطه‌ی آن‌ها با یافته‌های بافت‌شناسی با رگرسیونِ چندمتغیره تحلیل شد.

بیماران و پروتکل

۵۰ بیمارِ متوالی (۲۵ مرد و ۲۵ زن، سن ۳۱ تا ۸۴ سال، میانگین ۵۸.۳ ± ۹.۸؛ ۱۳ سیگاری و ۳۷ غیرسیگاری) واردِ مطالعه شدند. جراحی‌ها بینِ تیرِ ۱۳۹۳ تا شهریورِ ۱۳۹۴ (جولای ۲۰۱۴ تا سپتامبرِ ۲۰۱۵) توسطِ سه جراحِ باتجربه انجام شد (به‌ترتیب ۲۵، ۱۶ و ۹ مورد).

معیارهای خروج شامل دیابتِ کنترل‌نشده (HbA1c بالایِ ۷.۵ درصد)، بارداری و شیردهی، و سیگاریِ سنگین (بیش از ۲۰ نخ در روز) بود. یک هفته پیش از جراحی جرم‌گیری انجام و از سه روز قبل دهان‌شویه‌ی کلرهگزیدینِ ۰.۲ درصد دو بار در روز و سپس تا ده روز روزانه تجویز شد. دسترسیِ کرستالی به سینوس با مته‌های مدرج و استاپ‌دار (Mica، مگاژن) و زیرِ بی‌حسیِ موضعی با آرتیکائینِ ۴ درصد انجام گرفت.

مطالعه توسطِ کمیته‌ی اخلاقِ منطقه‌ایِ فریولی-ونتزیا جولیای ایتالیا تأیید (شماره‌ی ۶۰/۲۰۱۵/OS) و در پایگاهِ کارآزمایی‌های بالینیِ NIH ثبت شده است (NCT03209284)، و همه‌ی بیماران رضایت‌نامه‌ی آگاهانه امضا کرده‌اند.

یافته‌ها

میانگینِ استخوانِ تازه‌ی تشکیل‌شده (NFB) در کلِ نمونه ۲۱.۲٪ بود، اما با تفکیکِ بر اساسِ عرضِ سینوس، این رقم به‌شدت متغیر شد: در سینوس‌های باریک (زیرِ ۱۲ میلی‌متر) به‌طورِ میانگین ۳۶٪، در عرضِ متوسط (۱۲ تا ۱۵ میلی‌متر) ۱۳٪ و در سینوس‌های پهن (بالایِ ۱۵ میلی‌متر) تنها ۳٪. همبستگیِ منفیِ قویِ عرضِ سینوس با NFB (R²=.۷۹۳) و همبستگیِ مثبتِ قویِ میزانِ تماسِ پیوند-دیواره با NFB (R²=.۷۸۱) نیز این الگو را تأیید کرد.

ترکیبِ بافت پس از شش ماه

در کلِ نمونه، بافتِ برداشته‌شده از این اجزا تشکیل شده بود: استخوانِ تازه ۲۱.۲ ± ۱۶.۹ درصد، فضاهای مغزِ استخوان ۶۱.۳ ± ۱۲.۶ درصد، و موادِ پیوندیِ باقی‌مانده ۱۷.۵ ± ۸.۸ درصد. انحرافِ معیارِ ۱۶.۹ درصد در برابرِ میانگینِ ۲۱.۲ درصد خودش گویاست: پراکندگی تقریباً هم‌اندازه‌ی خودِ میانگین است، و این دقیقاً همان «غیرقابلِ‌پیش‌بینی بودن»ی است که مطالعه در پیِ توضیحش بود.

تفکیک بر اساسِ عرضِ سینوس این ابهام را برطرف می‌کند:

• عرضِ کمتر از ۱۲ میلی‌متر — استخوانِ تازه ۳۶٪، مغزِ استخوان ۵۲٪، پیوندِ باقی‌مانده ۱۲٪
• عرضِ ۱۲ تا ۱۵ میلی‌متر — استخوانِ تازه ۱۳٪، مغزِ استخوان ۶۵٪، پیوندِ باقی‌مانده ۲۲٪
• عرضِ بیش از ۱۵ میلی‌متر — استخوانِ تازه ۳٪، مغزِ استخوان ۷۴٪، پیوندِ باقی‌مانده ۲۳٪

تماسِ پیوند با دیواره‌ی استخوانی — سازوکارِ احتمالی

تفکیک بر اساسِ اینکه موادِ پیوندی با چند دیواره‌ی استخوانی تماس دارد، همان الگو را با وضوحِ بیشتری نشان می‌دهد:

• تماس با هر دو دیواره‌ی جانبی و میانی — استخوانِ تازه ۳۴٪، مغزِ استخوان ۵۴٪، پیوندِ باقی‌مانده ۱۲٪
• تماس با یک دیواره — استخوانِ تازه ۹٪، مغزِ استخوان ۶۷٪، پیوندِ باقی‌مانده ۲۴٪
• بدونِ تماس با استخوان (پیوند فقط با غشای سینوس احاطه شده) — استخوانِ تازه ۳٪، مغزِ استخوان ۷۴٪، پیوندِ باقی‌مانده ۲۳٪

در این گروهِ آخر، تصویرِ میکروسکوپی ذراتِ بیومتریال را نشان می‌داد که در بافتِ فیبروزِ پر از فیبروبلاست محصور شده‌اند و تنها نواحیِ اندکی استخوانِ تازه دارند. تفاوتِ گروه‌ها از نظرِ آماری معنادار بود، و عرضِ سینوس با میزانِ تماسِ پیوند-دیواره همبستگیِ منفیِ قوی داشت (ضریبِ اسپیرمن −۰.۸۱۴؛ p < ۰.۰۰۱).

توضیحِ زیستیِ این الگو ساده است: سلول‌های استخوان‌ساز از دیواره‌ی استخوانی می‌آیند. هرچه حفره پهن‌تر باشد، فاصله‌ای که این سلول‌ها باید طی کنند بیشتر است و بخشِ بزرگ‌تری از پیوند خارج از دسترسشان می‌ماند. سینوسِ باریک عملاً یک «داربستِ چنددیواره» است، سینوسِ پهن یک فضایِ باز.

نتایجِ بالینی و عوارض

سه بیمار از ۵۰ نفر (۶٪) به‌دلیلِ سوراخ‌شدنِ غشای اشنایدر حینِ جراحی از مطالعه خارج شدند؛ در دو موردِ آن‌ها جراحی با بازکردنِ پنجره روی دیواره‌ی جانبی و ترمیمِ سوراخ با غشای فیبرینِ غنی از پلاکتِ خودی ادامه یافت و در موردِ سوم عمل متوقف شد. در مجموع ۶ بیمار از ۵۰ نفر (۱۲٪) دچارِ عارضه‌ی حینِ عمل یا پس از آن شدند.

در سمتِ نتیجه، ۴۰ ایمپلنت پس از چهار ماه ترمیم استئواینتگره شدند (۹۳.۰ درصد) و همگی پس از یک سال بارگذاریِ پروتزی عملکردِ رضایت‌بخشی داشتند.

آنچه این مطالعه نشان نمی‌دهد

• نویسندگان مهم‌ترین محدودیت را برداشتِ نمونه در یک نقطه‌ی زمانیِ واحد (شش ماه) می‌دانند: از این داده نمی‌توان فهمید که آیا در سینوس‌های پهن، بلوغِ استخوان سرانجام در بازه‌ی طولانی‌تری رخ می‌دهد، یا حفره‌ی بزرگ ذاتاً محیطی نامساعد برای استخوان‌سازی است — چیزی شبیه به «نقصِ با اندازه‌ی بحرانی».
• نتیجه به همین ترکیبِ خاص گره خورده است: پیوندِ زینوژنیک و تکنیکِ کرستال. تعمیمِ آن به موادِ پیوندیِ دیگر یا روشِ لترال پشتوانه‌ی مستقیم ندارد.
• درصدِ استخوانِ تازه یک سنجه‌ی بافت‌شناختی است، نه پیامدِ بالینی. ۹۳ درصد ایمپلنت‌ها استئواینتگره شدند و همه پس از یک سال کار می‌کردند — یعنی درصدِ پایینِ استخوانِ تازه در سینوسِ پهن، در این بازه، به شکستِ ایمپلنت ترجمه نشد. اینکه در بازه‌ی ده‌ساله چه می‌شود، از این داده برنمی‌آید.
• معیارِ عرضِ سینوس در یک ارتفاعِ مشخص سنجیده شده (فاصله‌ی دیواره‌ی باکال تا پالاتال در ترازِ ۱۰ میلی‌متری شاملِ کرستِ باقی‌مانده)؛ کاربردِ عملیِ آستانه‌ی ۱۲ میلی‌متر منوط به سنجش در همین نقطه است.

تضادِ منافع و تأمینِ مالی

نویسندگان اعلام کرده‌اند که هیچ منفعتِ مالیِ مستقیم یا غیرمستقیمی در محصولات یا اطلاعاتِ مطرح‌شده در این مقاله ندارند و مطالعه خودتأمین‌مالی بوده است — یعنی هیچ شرکتی هزینه‌ی آن را نپرداخته. این نکته اهمیت دارد چون یکی از ابزارهای به‌کاررفته (مته‌های مدرجِ Mica) محصولِ مگاژن است؛ استفاده از یک ابزار با دریافتِ حمایت از سازنده‌ی آن یکی نیست.

جمع‌بندی بالینی

این پژوهش نخستین تأییدِ بافت‌شناسیِ این فرضیه است که در tSFE، استخوان‌سازیِ تازه به‌طورِ قابلِ‌اعتماد عمدتاً در سینوس‌های باریک رخ می‌دهد. برایِ سینوس‌های پهن‌تر، طراحیِ درمان باید محتاطانه‌تر باشد — با در نظر گرفتنِ روشِ لترال، موادِ کمکی یا انتظارِ زمانِ بهبودیِ طولانی‌تر پیش از کاشتِ ایمپلنت.

کاربردِ عملیِ فوریِ این یافته یک اندازه‌گیریِ ساده روی CBCT پیش از عمل است: سنجشِ عرضِ باکو-پالاتالِ سینوس. اگر زیرِ ۱۲ میلی‌متر باشد، انتظارِ استخوان‌سازیِ خوب منطقی است؛ اگر بالایِ ۱۵ میلی‌متر باشد، باید انتظارِ متفاوتی داشت و طرحِ درمان را بر همان اساس بست.